1. Wat wordt bedoeld met Veilige principes?
2. Wat doe je als dubbele controle van losse, risicovolle medicijnen niet mogelijk is?
3. Opiaten in baxter: wel of niet controleren?
4. Moet je een opiatenregistratie in de thuiszorg bijhouden?
5. Wat doe je als je fouten ontdekt?
6. Hoe kunnen we het medicatieproces digitaliseren?
7. Wat is de juiste volgorde in de handelingen van toedienen en aftekenen?
8. Hoe om te gaan met medicatie op dagbesteding?
9. Mag een professional in voorkomende situaties medicatie van de cliënt achter slot en grendel opbergen bij cliënten thuis met (beginnende) dementie?
De ‘Veilige principes’ zijn heel bewust ‘Veilige principes’ genoemd. Een principe geeft een uitgangspunt weer, dat inzicht geeft in wat in beginsel veilig is. Het gaat erom dat ieder zich bewust is van de risico’s in het werken met medicatie. Dat risico’s herkend worden, en zoveel mogelijk voorkomen, verkleind of acceptabel gemaakt worden.
Het gaat niet om blindelings en bureaucratisch de regels volgen. Daar wordt geen mens wijzer van, in tegendeel! Regels volgen zonder te begrijpen waarom is geen goede professionaliteit en een risico op zich. Het gaat dus om het toepassen van uitgangspunten in de praktijk: goed observeren en signaleren, in gesprek gaan met de cliënt en kijken naar de context, en op basis daarvan handelen. In de situatie met de cliënt kan de professional beargumenteerd en bewust kiezen om zaken in dit geval anders te doen.
Ook geldt dat veiligheid een ‘must’ is, maar niet ten koste van alles. Het gaat immers om levenskwaliteit voor de cliënt en dan spelen meerdere afwegingen een rol. Daarom zijn bij de uitgangspunten van de Veilige principes ook het ‘gezonde verstand’ en ‘redelijkheid en billijkheid’ benoemd voor situaties waarin de Veilige principes geen passend antwoord geven. Als er goede redenen zijn om af te wijken van de Veilige principes, of als een bepaalde situatie niet gedekt wordt door de Veilige principes, is het belangrijk dat hierover goed wordt gecommuniceerd met de betrokkenen en zaken worden vastgelegd, bijvoorbeeld in het dossier van de cliënt.
De Veilige principes moeten in de lokale situatie worden vertaald naar de praktijk. In de samenwerking tussen partijen, zoals arts, apotheker en zorgorganisatie, zal samen gekeken moeten worden welke afspraken men wil en kan maken om te zorgen voor een veilig medicatieproces. Zie de video: Samenwerking in de keten.
Terug naar boven 
Een deelnemer aan de workshop die met verstandelijk gehandicapten werkt, staat vaak alleen op de groep, waardoor dubbele controle niet mogelijk is. Zij zegt: ‘Je weet dat het moet, maar het is niet altijd mogelijk, en dan gebeurt het niet’. Bolscher geeft hierop aan dat het belangrijk is om dit bij de leidinggevende te signaleren. ‘Als de leiding 30 keer een melding krijgt dat er geen dubbele controle is gedaan, zullen ze er toch iets mee moeten. Je hoort als medewerker gefaciliteerd te worden door de organisatie. De organisatie kan in dit soort gevallen beslissen geen dubbele controle te doen, maar dan is het beleid van de organisatie. Het is belangrijk dat niet de individuele zorgmedewerker met dit soort dilemma’s belast wordt.’
Medewerkers van Thuiszorg Naborgh in Rotterdam vertellen dat ze bij de dubbele controle de Ipad gebruiken. Dat verloopt heel soepel. De dubbele controle gebeurt met behulp van een foto door een medewerker van het team die zich elders bevindt. Via de app komt er binnen 2 minuten een reactie. Als dit niet gebeurt, gaat het verzoek naar een zorgcentrale die de dubbele controle doet. Er zijn verschillende apps voor dubbele controle van medicijnen met behulp van een foto.
Terug naar boven
Iemand anders uit de zaal: ‘Wij moeten opiaten uit baxter altijd dubbel controleren. We doen het, maar vinden het onzin’. Bolscher benadrukt: ‘Bij dingen die ‘moeten’ kun je altijd de vraag stellen: waarom moet het, waarom doe ik dit? Als er vanuit de Veilige Principes en vanuit professionele optiek geen zinnige reden is, moet je het gesprek erover aangaan. Misschien heeft de organisatie een reden voor deze regel. Maar zo niet, dan is het wellicht een onnodige regel die geschrapt kan worden.
Een dubbele controle bij opiaten in baxter is niet nodig
In dit geval geven de Veilige Principes een heldere leidraad. Bij baxterzakjes heeft de apotheek namelijk al de eerste controle gedaan, de zorgmedewerker checkt het bij het toedienen van de baxter (tweede controle). Een dubbele controle bij toediening is dus niet nodig. Het voortdurend nagaan ‘waarom je dingen doet’, kan dus ook helpen om overbodige handelingen te stoppen. Bolscher: ‘Soms is het wel lastig voor medewerkers of voor organisaties om bepaalde regels of vastigheid (‘zo doen we dit altijd’) los te laten.’
Terug naar boven
Eerst even opfrissen, de Veilige Principes: intramuraal wordt er een opiatenregistratie bijgehouden omdat het gaat om voorraden van meerdere cliënten waar meerdere mensen toegang toe hebben. Het risico bij opiaten is met name het misbruik (wegnemen van opiaten). Bolscher: ‘Voor de thuiszorg moet je ook weer terug naar de vraag: wat is de bedoeling van de Veilige Principes? In de thuiszorg is de voorraad beperkt, de apotheek houdt precies bij wat die levert, en thuis kunnen méér mensen dan de zorgmedewerkers erbij. Mocht er iets verdwijnen, dan kan het door een zorgmedewerker zijn weggenomen maar ook door een ander. Een aparte opiatenregistratie voegt hier niet veel aan toe. Vanuit de professionele normen is het in principe dus een onnodige registratie. Maar een organisatie kan redenen hebben om wél die registratie te doen; dat is dan beleid van die organisatie. Maar vraag je altijd af of het toegevoegde waarde heeft.’ Wel belangrijk: de apotheek heeft een verantwoordelijkheid om een niet te grote voorraad te leveren, en de cliënt heeft de verantwoordelijkheid om niet-gebruikte medicijnen terug te brengen. Als medewerker kun je signaleren als er een (te) grote voorraad is en dit melden aan arts of apotheker.
Bolscher benadrukt steeds dat je eigen professionele afwegingen kunt en moet maken. ‘Als geldt ‘wij doen iets wat onzinnig is’, dan moet je er kritisch naar kijken en het met elkaar bespreken, ook met management en bestuur die uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van zorg en voor veilig werken.’
Terug naar boven
Als medewerker krijg je soms te maken met gebreken of fouten die eerder in de medicatieketen zijn gemaakt, hoe ga je daarmee om? Bolscher: ‘Wees altijd alert. De zorgmedewerker zit aan het eind van het medicatieproces. Je kunt als zorgmedewerker dus fouten signaleren die eerder in het proces zijn gemaakt. Je moet op dat moment professioneel handelen om die situatie op te lossen. Overleg daarbij zo nodig met arts of apotheker. Meld fouten en kaart structurele zaken ook aan bij je leidinggevende. Bijvoorbeeld als er geen toedienlijst is. Management en bestuur van een organisatie zijn ervoor verantwoordelijk dat er goede afspraken zijn met artsen en apothekers, op basis waarvan je als zorgmedewerker veilige zorg kunt bieden en veilig kunt werken. De Veilige Principes bieden daarbij een handvat, omdat daarin is beschreven wat wiens taak en verantwoordelijkheid is.’
Terug naar boven
Een deelnemer heeft het idee dat zijn organisatie erg achter loopt met het digitaliseren van het medicatieproces, en heeft het voornemen om dit aan te gaan kaarten. Overigens blijkt – na een rondvraag - dat van de 25 aanwezigen er maar 2 organisaties zijn die het hele medicatieproces gedigitaliseerd hebben. Archipel Zorggroep gebruikt het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) Medimo. Dit digitale voorschrijfsysteem wordt door artsen én zorgmedewerkers gebruikt, wat veel voordelen heeft, ook bij het voorkomen van fouten. Belangrijk hierbij is om het management te overtuigen wat het kan opleveren. Als iedereen ermee kan werken (arts, apotheek, zorgmedewerker) kan het veel voordelen hebben, en bijvoorbeeld fouten voorkomen bij het wijzigen van medicatie.
Terug naar boven
In de Veilige principes staat: ‘De zorgmedewerker tekent af als de medicatie is toegediend. De zorgmedewerker verantwoordt als de medicatie niet is toegediend of ingenomen.’ Het principe is dus: aftekenen NA controleren en toedienen. In de praktijk gebeurt het echter ook zo: controleren van de medicatie aan de hand van de toedienlijst, per gecontroleerd medicijn aftekenen, en dan direct alle medicatie tegelijk toedienen. Als een cliënt dan om een of andere reden een medicijn niet inneemt, wordt het paraaf op de toedienlijst doorgestreept of weggelakt met vermelding van een code dat de medicatie niet is ingenomen. Mag dat?
Antwoord Platform Medicatieveiligheid:
Het gaat om de bedoeling: de medicatie moet worden gecontroleerd en toegediend aan de hand van de toedienlijst. De aftekening maakt duidelijk DAT de medicatie IS toegediend. Controle, toedienen en aftekenen moet in één handelingsmoment gebeuren, door één persoon (en zo nodig dubbele controle door 2e persoon). Dus niet: vooraf alles voor iedereen aftekenen en dan toedienen.
Op welk moment (in dat ene moment van controle, toedienen, aftekenen) je het aftekenen nu precies doet, voor of na het toedienen, is aan de professional. Als je aftekent vóór het toedienen, en de cliënt neemt de medicatie niet in, dan moet je afgesproken hebben hoe je dat dan verantwoordt op de toedienlijst. Bijvoorbeeld een rood kruis door paraaf. Dat is aan de organisatie om te bepalen. Belangrijk blijft wel dat de paraaf zichtbaar blijft van wie de handeling heeft gedaan: wie heeft afgetekend en wie heeft aangegeven dat de medicatie niet is ingenomen.
Bij toedienen en aftekenen van medicatie is het onderscheid belangrijk in de volgende 3 handelingen. Het is belangrijk dat een organisatie afspreekt hoe in de verschillende situaties wordt afgetekend:
- Onbewust niet toegediend (vergeten): hier ontbreekt een paraaf.
- Bewust niet toegediend (weigering, bijvoorbeeld bij misselijkheid of braken): mogelijke vorm om af te tekenen: paraaf, rood kruis er doorheen.
- Bewust wel toegediend: paraaf.
Terug naar boven
Antwoord Platform Medicatieveiligheid:
Dagbesteding betreft een steeds groter wordende groep. In ieder geval geldt ook hier dat de medicatiezorg veilig moet zijn. De situaties van dagbesteding zijn zeer divers en er zal dan ook ‘op maat’ van de lokaties beleid moeten zijn. Ook op dagbesteding is medicatieveiligheid belangrijk. Cliënten moeten veilige zorg krijgen en medewerkers moeten veilig kunnen werken. Daarvoor zijn op de dagbesteding dezelfde gegevens nodig als thuis of in het verpleeghuis voor het toedienen van medicatie.
Gezamenlijke verantwoordelijkheid
Uitgangspunt is dat de cliënt zelf verantwoordelijk is voor de medicatie, tenzij hij dat niet kan. Voor de beoordeling daarvan en voor het zo nodig overnemen van medicatiebeheer ligt er een verantwoordelijkheid bij zowel degene die de dagelijkse zorg verleent: bijvoorbeeld thuiszorg, intramurale zorg, ouders) als bij de medewerkers van dagbesteding.
- Degenen die de dagelijkse zorg verlenen zijn verantwoordelijk voor een goede overdracht aan dagbesteding. Zij moeten de juiste informatie doorgeven aan dagbesteding. Daarbij hoort het zorgen voor een toedienlijst en deze geven aan de dagbesteding.
- Medewerkers van de dagbesteding zijn verantwoordelijk voor goede medicatiezorg op de dagbesteding. Zij moeten vragen aan dagelijkse zorgverleners: welke informatie hebben wij nodig?
De toedienlijst voor de dagbesteding blijkt in de praktijk vaak een probleem. De apotheker weet vaak niet dat die (extra) toedienlijst nodig is. Daarom is het belangrijk dat de dagelijkse zorgverlener hierover overlegt met de apotheker en uitlegt waarom de toedienlijst nodig is en dat medicatie in GDS (baxter) de voorkeur verdient.
Terug naar boven
Met het langer zelfstandig thuis wonen, komt de vraag op naar veilig medicatiebeheer thuis. Er zijn situaties waarin het het beste lijkt om thuis medicatie afgesloten voor de cliënt op te bergen, mag dat?
Antwoord Platform Medicatieveiligheid:
Een cliënt thuis is in beginsel zelf verantwoordelijk voor opslag en beheer van medicatie. Als de thuiszorg het vanwege de veiligheid nodig vindt dat medicatie achter slot en grendel wordt bewaard, dan moeten zij dat bespreken met de cliënt of zijn vertegenwoordiger. Het is ook belangrijk om dit met de huisarts af te stemmen. De zorgmedewerker (en/of huisarts) bespreekt met de cliënt (en/of vertegenwoordiger) wat de risico’s zijn, waarom afgesloten bewaren in deze situatie veiliger is, waarom de cliënt eventueel bezwaar heeft en hoe die bezwaren mogelijk kunnen worden weggenomen.
Je mag de medicatie afgesloten bewaren als:
- de cliënt wilsbekwaam is en de cliënt ermee instemt;
- de cliënt wilsonbekwaam is en de vertegenwoordiger ermee instemt.
Let op: Leg afspraken goed vast in het zorgdossier.
Wet zorg en dwang
Als de cliënt (of vertegenwoordiger) níet wil dat de medicatie afgesloten wordt bewaard, dan is er een andere situatie. Dan wordt de Wet zorg en dwang (Wzd) van belang. De Wzd is ook in thuissituaties van toepassing, als:
- de cliënt een indicatie heeft voor langdurige zorg (met grondslag pg of vg) of
- een arts heeft vastgesteld dat de cliënt, wegens een psychogeriatrische-stoornis of verstandelijke beperking, zorg nodig heeft in de zin van de Wzd.
Als de cliënt wilsbekwaam is en instemt, dan kan, ook volgens de Wzd, de medicatie achter slot en grendel.
Is de cliënt wilsonbekwaam, dan beslist de vertegenwoordiger:
- Stemt de vertegenwoordiger in, dan kan de medicatie achter slot en grendel.
- Stemt de vertegenwoordiger wel in, maar verzet de cliënt zich, dan gelden de regels voor toepassing van onvrijwillige zorg (zie hierna).
- Stemt de vertegenwoordiger niet in, dan kan de medicatie toch achter slot en grendel, onder de voorwaarde dat de regels voor toepassing van onvrijwillige zorg worden gevolgd.
Regels voor onvrijwillige zorg
Toepassing van regels voor onvrijwillige zorg houdt in dat het afsluiten van medicatie in het zorgplan moet worden opgenomen en dat de zorgverantwoordelijke hierover overleg moet voeren met een deskundige van een andere discipline, toestemming nodig heeft van een arts (tenzij de zorgverantwoordelijke zelf arts is), en goedkeuring nodig heeft van de Wzd-arts. Dit alles dus voordat het in het zorgplan kan worden opgenomen. Verder is periodieke evaluatie nodig, waarbij nog een deskundige betrokken moet worden (samen met de reeds genoemden).
Terug naar boven